informacije
za vsakogar
Pokličite in svetoval vam bom osebno:
Telefon je plačljiv! Iz omrežja Telekoma Slovenije je cena klica 2,19 €/minuto, cene iz drugih omrežij določajo njihovi operaterji.
Nekaj odgovorov dr. Lešerja na vprašanja, ki ste jih zastavljali v zadnjih nekaj letih.
Blodnjava motnja je dokaj redko stanje, za katerega je značilna prisotnost ene ali več nebizarnih blodenj z relativno odsotnostjo preostalih psihopatoloških simptomov in znakov. Vsebina blodenj je različna in bi bila mogoča v resničnem življenju, npr. da človeku sledijo (preganjalne), da je resno bolan (hipohondrične), da je na skrivaj ljubljen (erotomanske), da ima nezvestega partnerja (ljubosumnostne) ali da ima posebno veljavo, pomen, znanje, moč (veličinske blodnje). Za postavitev diagnoze je potreben določen čas trajanja blodenj; bolnikovo funkcioniranje je okrnjeno le na tistih področjih, kjer se izraža blodnjavo doživljanje; na splošno sta bolnikov videz in vedenje normalna; izključiti je potrebno shizofrenijo, razpoloženjske motnje, intoksikacijo z nekaterimi snovmi in telesne bolezni. Značilno je, da se bolniki ne zavedajo psihiatrične narave svojega stanja. Prej prosijo za pomoč interniste, dermatologe, plastične kirurge, advokate ali policijo kot pa psihiatre. Blodnjava motnja ni redka bolezen, čeprav je njena prevalenca nizka. Prične v srednjem ali poznem odraslem obdobju, potek pa je različen. Prisotna je lahko komorbidnost, predvsem motenj razpoloženja. Uspešno zdravljenje je zahtevno in lahko vključuje hospitalizacijo, farmakoterapijo in določene oblike psihoterapije.
Občasno srečamo pri našem delu bolnika, ki je blodnjav, vendar brez drugih pomembnejših psihopatoloških simptomov. Sindrom so včasih označevali z izrazom "paranoja", sodobne klasifikacije pa ga imenujejo "blodnjava motnja". Bolezen je redkejša kot shizofrenija in tudi manj onesposobi bolnika. Tak človek neredko nemoteno živi v skupnosti soljudi, ki ga imajo prej za ekscentričnega kot bolnega.
Bolnik z blodnjavo motnjo skorajda tipično ne išče psihiatrične pomoči, ampak duševno bolezen zanika. Druge specialiste sicer lahko prosi za pomoč, obisk pri psihiatru pa večina odkloni. Glede na vsebino ali vodilno temo blodenj se bolniki različno vedejo. Tisti s hipohondričnimi blodnjami obiskuje različne zdravnike, ker je prepričan, da je resno bolan. Bolnika s preganjalnimi idejami srečamo na sodišču, kjer toži domnevne preganjalce in zarotnike. Spet drugega aretira policija, ker je v svoji ljubosumnostni blodnjavosti poškodoval ali celo umoril partnerko. Grandiozni tip blodenj pripelje bolnika npr. do tega, da se obrne na medije, se pridruži kakšnemu kultnemu gibanju, postane "pridigar" na cesti ipd. Bolnik z erotomanskimi blodnjami pa vznemirja in nadleguje znane javne osebe, ker verjame, da je z njimi v skrivnem ljubezenskem razmerju.
Blodnjava motnja je verjetno dostikrat neprepoznana ali napačno diagnosticirana bolezen, ker je o njej zaradi manjše incidence relativno malo znanega.
Na žalost se je precej avtorjev sodobnih kliničnih in raziskovalnih člankov o tej temi značilno izognilo definiranju izraza paranoiden, na videz zato, ker naj bi vsi vedeli, kaj pomeni. V popularni in literarni rabi paranoiden pomeni blazen, sumničav, nezaupljiv ali iracionalno razdražljiv ter zlasti preganjalno blodnjav.
Pri kliničnem delu pa beseda paranoiden, čeprav v glavah nekaterih nerodno nedoločljivega pomena, ostaja v redni uporabi in naj bi se dandanes omejevala za označitev bolnika, ki je (kakorkoli) blodnjav.
Namen naloge je osvetliti to na prvi pogled skrivnostno obliko psihopatologije v luči sodobnih klasifikacijskih, patogenetskih, diagnostičnih in terapevtskih spoznanj, poudariti ločenost in celovitost blodnjave motnje kot nozološke enote, ter določiti meje do drugih psihotičnih stanj.
Blodnje ali paranoidne ideje so zgrešene miselne konstrukcije, sklepi ali ocene realnosti, ki se jih bolnik trdno oklepa in verjame vanje, ne oziraje se na to, kaj misli večina ostalih in ne glede na očitne dokaze o nasprotnem.
Pri tem ne gre za prepričanja, ki so splošno sprejeta v bolnikovem kulturnem okolju (npr. za verska prepričanja).
Blodnje delimo na:
V literaturi so opisane tudi naslednje vrste blodenj, ki so jim avtorji dajali specifična imena. Pri Capgrasovemu sindromu je bolnik prepričan, da so enega ali več članov njegove družine zamenjali z identičnimi dvojniki - sleparji.
Fregolijev fenomen je blodnjavost, pri kateri je bolnik prepričan, da njegov preganjalec prevzema različne like in obraze tako kot igralec.
Lykanthropia je motnja, pri kateri bolnik misli, da je volkodlak.12-14, 22
Razlikujemo tudi med primarnimi in sekundarnimi blodnjami. Prve so tiste, ki se pojavijo brez predhodnih drugih psihopatoloških fenomenov, druge pa tiste, ki nastanejo kot razlaga ali v opravičilo drugih psihopatoloških doživetij (npr. halucinacij).10-12, 15, 21
Paranoičen in paranoiden sta izraza, ki ju pri nas uporabljamo kot splošno veljavna, široka pojma, ki naj bi označevala prisotnost katerekoli vrste blodenj.
V nemški literaturi in vsakdanji rabi pa se terminus (paranoidna ideja) uporablja tudi ožje in označuje le misli s preganjalno vsebino.
Tako torej izraz lahko pomeni:
1. širše - kakorkoli blodnjav in/ali
2. ožje -v svojem bistvu nezaupljiv, sumničav, z (izključno) preganjalnimi idejami.11, 15
Nekateri avtorji ločujejo tudi med izrazoma paranoičen in paranoiden in ju različno opredeljujejo:
Paranoičen se nanaša na strukturo blodnjavosti z visoko sistematiziranostjo, čvrstim ideoafektivnim sklopom, ki je nedostopen korekciji ali samokritičnemu dvomu, navidezni logičnosti in relativni prepričljivosti za osebe v okolici. To je tako imenovana verižna blodnjavost, kjer je prvi člen v verigi nerealna blodnja, vse ostale ideje pa se logično navezujejo nanjo. Npr. zmotno prepričanje "mene ljudje preganjajo" je prvi člen v verigi in če okolica zanemari to trditev, lahko preostalo verigo idej oceni in razume kot resnično, ker se ostali členi logično povezujejo med seboj. Takšen sistem blodenj najdemo prav pri blodnjavi motnji.
Paranoidno strukturo blodnjavosti, ki se razlikuje od paranoične, pa srečamo pri paranoidnem tipu shizofrenije. Gre za mobilne, lažje spremenljive blodnje, ki niso sistematizirane, niti navidezno logične kot pri paranoični strukturi, ideoafektivna vez je rahla, bolnika uspemo omajati v njegovih prepričanjih, hitreje je pripravljen korigirati ideje, okolica pa lažje uvidi njihovo nerealnost.12
Nodet (1936) predlaga celo tripartitno koncepcijo: poleg blodnjavosti s paranoično in blodnjavosti s paranoidno strukturo vključi še blodnjavost s parafrenično strukturo (pri kateri vzporedno s fantastičnimi blodnjavimi konstrukcijami obstaja dobra realitetna kontrola).
Paranoidni sindrom: konstelacija paranoidnih značilnosti, ki se pojavijo skupaj in zaradi različnih razlogov (tako depresije, telesnih bolezni, zastrupitev, blodnjave motnje ali shizofrenije).11
To je klinični konstrukt v psihiatriji, ki ga uporabljamo za opis raznolikih objektivnih in subjektivnih značilnosti psihopatološkega vedenja - paranoidnih značilnosti (objektivne značilnosti: jeza, kritičnost, obtoževanje, previdnost, opreznost, sovraštvo, odsotnost smisla za humor, nenavadna usmerjenost na detajle, prevelika občutljivost, razdražljivost, kverulantstvo, trma, zamerljivost, maščevalnost, samotarstvo, mrkost, čemernost, sumničavost, nasilnost; subjektivne značilnosti: nanašalne, preganjalne, veličinske, erotične, ljubosumnostne, ideje o infestaciji ali o nepravilni oblikovanosti telesa). Tako uporabljen izraz se ne nanaša na nobeno specifično motnjo (če je bolnik paranoiden, to ne pomeni, da ima shizofrenijo).10-14
Blodnjava motnja je izraz, ki so ga prvič vpeljali v DSM-III-R (1987) in ICD-10 (1992); zamenjal je diagnostično opredelitev (paranoja), označeval pa naj bi motnje, katerih najpomembnejša značilnost je prisotnost blodenj.11
Paranoja je star izraz za blodnjavo motnjo, tj. postopoma nastalo motnjo, pri kateri imajo osebe razvit trden sistem blodenj, vendar so brez formalnih motenj mišljenja; znana tudi kot paranoia vera, blodnjava monomanija ali enostavna blodnjava motnja.11
Paranoidna blodnja je starejši izraz, ki so ga uporabljali, da bi označili preganjalne, nanašalne in megalomanske blodnje pri paranoidni shizofreniji; s tem v zvezi obstaja nedorečenost in zmeda povezana s historičnim razvojem koncepta paranoidnosti; v DSM-III-R so avtorji predlagali, da izraza ne bi več uporabljali.1, 10, 12
Paranoidna osebnost: trajne poteze paranoidnega vedenja, vendar ne zaradi shizofrenije ali kake druge duševne motnje; brez dokazanih blodenj ali drugih znakov psihoze.
Parafrenija: star izraz, ki je označeval stanja, ki naj bi teoretsko ležala med shizofrenijo in paranojo in naj bi poleg blodenj imela tudi druge lastnosti obeh motenj (halucinacije vendar brez slabšanja funkcioniranja). Entiteta ostaja nozološko protislovna in nekateri avtorji priporočajo, da izraza ne bi uporabljali, dokler pomena motnje ne potrdijo nadaljne raziskave.2, 11, 21
V poglavju F20 - F29 Shizofrenija, shizotipske in blodnjave motnje, v podpoglavju F22 Trajne blodnjave motnje so uvrščene naslednje kategorije:
-F22.0 Blodnjava motnja
-F22.8 Druge trajne blodnjave motnje
-F22.9 Trajna blodnjava motnja, neopredeljena.
Blodnjavo motnjo (F22.0) po ICD-10 označuje razvoj ene same blodnje ali pa sistema soodnosnih blodenj, ki so navadno trajne in včasih doživljenjske. V vsebini so blodnje precej raznolike. Pogosto so preganjalne, hipohondrične ali grandiozne, lahko pa so povezane s kverulantstvom, ljubosumnostjo, izražajo prepričanje, da je bolnikovo telo neprave oblike ali pa da drugi mislijo, da npr. smrdi ali da je homoseksualec. Drugi simptomi in znaki so značilno odsotni, občasno se lahko pojavlja depresivna simptomatika, v posameznih primerih pa tudi olfaktorne ali taktilne halucinacije. Jasne in trajne slušne halucinacije (glasovi), simptomi shizofrenije, kot so fenomeni vodenja in znatna čustvena splitvitev, ali pa jasen dokaz o možganski bolezni so nezdružljivi s to diagnozo. Vendar pa občasne in prehodne slušne halucinacije, zlasti pri starejših bolnikih, ne izključujejo te diagnoze, pod pogojem, da niso tipično shizofrenske in tvorijo le manjši del celotne klinične slike. Vsebina in začetek pojavljanja blodenj sta pogosto povezana z bolnikovo življenjsko situacijo, npr. preganjalne blodnje pri pripadnikih manjšin. Razpoloženje, govor in vedenje so, izven dejanj in stališč, neposredno povezanih z blodnjo ali sistemom blodenj, normalni.
Blodnje kot edina ali najočitnejša značilnost motnje morajo biti prisotne vsaj 3 mesece in morajo nedvomno pripadati bolniku (in ne subkulturnemu okolju, v katerem živi).
Ta diagnostična opredelitev vključuje: paranojo, paranoidno psihozo, paranoidno stanje, parafrenijo (kasno) in senzitivno-nanašalno blodnjavost (Sensitiver Beziehungswahn).
Izključene so: paranoidna osebnostna motenost (F60.0), psihogena paranoidna psihoza (F23.3), paranoidna reakcija (F23.3), paranoidna shizofrenija (F20.0).
V skupini trajnih blodnjavih motenj sta, kot rečeno, še dve diagnostični entiteti:
Druge trajne blodnjave motnje (F22.8) so motnje, pri katerih blodnjo ali blodnje spremljajo trajno halucinantni glasovi ali shizofrenski simptomi, ki pa še ne zadostujejo za diagnozo shizofrenija (F20.-). Sem spadajo: blodnjava dismorfofobija, involutivno- paranoidno stanje, kverulantska paranoja.
in
Trajna blodnjava motnja, neopredeljena (F22.9)10, 23
DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS IV (DSM-IV)
Ameriški diagnostični priročnik označi blodnjavo motnjo (297.1) nekoliko drugače od ICD-10 kot prisotnost vsaj 1 mesec , trajajočih nebizarnih blodenj. Nebizarne so blodnje o situacijah, ki se lahko zgodijo v vsakdanjem življenju, ki so torej mogoče. Blodnje so dobro sistematizirane in imajo svoj logični smisel. Taktilne in olfaktorne halucinacije so lahko prisotne in celo prominentne, če se navezujejo na blodnjavo vsebino (npr. občutek, da ima bolnik v telesu žuželke, je združen z ustrezno blodnjo, da je tako). Bolnikovo vedenje in čustveni odziv ustrezata vsebini blodenj. Funkcioniranje in osebnost sta ohranjena ali le minimalno okrnjena. Vedenje ni očitno bizarno ali čudaško.
Glede na prevladujočo vsebino blodenj razvrsti DSM-IV motnje v več tipov: erotomanski, grandiozni, ljubosumnostni, persekutorni, somatski, mešani in neopredeljeni.1
EPIDEMIOLOGIJA
Ocena incidence (0,7-3,0 na 100.000 prebivalcev letno) in prevalence (25-30 bolnikov na 100.000 prebivalcev) blodnjavih motenj podpira klinični vtis, da so redkejše kot motnje razpoloženja ali shizofrenija, vendar pa niso tako redke, kot so verjeli prej. Do trije novi primeri na 100.000 prebivalcev letno predstavljajo približno 4 % vseh prvih sprejemov v psihiatrične bolnišnice zaradi psihoz!
Blodnjava motnja se lahko začne v 18. ali pa v 90. letu, vendar se značilno najpogosteje pojavi od 34. - 45. leta. Prizadene oba spola, ženske malenkost pogosteje (m/ž =0,85). Ko se enkrat pojavi poteka najpogosteje kronično, vendar se zdi, da ima blodnjava motnja ugodnejšo prognozo kot shizofrenija -po nekaterih podatkih doseže remisijo od 30-50 % bolnikov. Večina bolnikov z blodnjavo motnjo je poročenih in zaposlenih, pojav bolezni pa nekateri povezujejo z nedavno migracijo in nizkim socioekonomskim statusom.2, 10, 11, 14
ETIOLOGIJA
Etiologija blodnjave motnje ni znana. Potencialno relevantni dejavniki tveganja so starost, socialna izolacija, osebnostne značilnosti, senzorna deprivacija, imigracija in dednost. 14 V družini bolnikov z blodnjavo motnjo pogosto najdemo sorodnike z duševnimi boleznimi. V teh družinah pogosteje kot v kontrolnih srečamo ljubosumje, sumničavost, paranoidno in bojazljivostno osebnostno motenost pa tudi blodnjavo motnjo, pogostost shizofrenije in razpoloženjskih motenj pa je enaka kot v zdravi populaciji (kar govori v prid temu, da blodnjava motnja ni le atipična shizofrenija ali motnja razpoloženja, ampak gre za ločeno entiteto).11, 12
Organski dejavniki (npr. poškodba glave ali zloraba drog) so verjetno pomembni pri induciranju začetka bolezni nekaterih bolnikov.17
Blodnjava motnja je, kot rečeno, dosti redkejša kot shizofrenija ali razpoloženjske motnje, se začne kasneje kot shizofrenija in ima izrazito manjšo pogostnost pri ženskah, kot jo imajo motnje razpoloženja.
Študije kažejo tudi, da večina diagnoz blodnjavih motenj ostaja stabilnih: le 3-22 % jih kasneje spremenijo v shizofrenijo in še manj (6 %) v afektivne motnje. Potek in prognoza blodnjavih motenj, kar se tiče hospitalizacij in poklicne prilagoditve, je ugodnejša od tistih pri shizofreniji. Slabo socialno in poklicno delovanje pri teh bolnikih pa je posledica blodenj samih, ne pa negativnih simptomov.
Kljub temu je verjetno, da bo vsej nekaj bolnikov z diagnozo blodnjava motnja kasneje razvilo shizofrenijo ali afektivno motnjo. Iz tega sledi, da imajo sodobni klinični kriteriji pomanjkljivosti in jih bo v bodočnosti treba še izpopolniti.10, 11
O vzroku blodnjavih motenj obstaja veliko teorij, vendar so empirični dokazi omejeni.10,11,14 Nekatere teorije dajejo prednost biološkim, druge psihodinamskim dejavnikom.
Biološki dejavniki
Specifični in še ne dovolj razumljeni procesi v bolnikovih možganih in osebnosti so verjetno pomembni za patofiziologijo blodnjave motnje.6
Najpogosteje povezujejo blodnje z motnjami v področju limbičnega sistema in bazalnih ganglijev. Blodnjavi bolniki z nevrološkimi boleznimi brez prizadetih intelektualnih funkcij imajo pogosto kompleksne blodnje, podobne tistim pri blodnjavi motnji. Obratno pa imajo bolniki z nevrološkimi motnjami s prizadetimi intelektualnimi funkcijami pogosto enostavne blodnje, ki nimajo značilnosti tistih pri blodnjavi motnji. Podpora predpostavki, da gre pri blodnjavi motnji za okvaro limbičnega sistema, natančneje temporalnega lobusa in nukleus kavdatusa, so pogoste blodnje pri bolnikih z ekstrapiramidnimi in drugimi subkortikalnimi boleznimi ter temporalno epilepsijo.6, 10-12
Francoski psihiater Gaëtan G. de Clerambault je že leta 1942 predpostavil, da so kronične blodnje posledica abnormnih nevroloških procesov (infekcij, poškodb, intoksikacij), kar povzroči nastanek halucinacij, miselnih zadrg in motenj pozornosti, ki vznemirijo bolnika, končno pa zahtevajo pojasnilo, ki pride v obliki blodenj.11, 6
Predpostavka, da so blodnje razlaga in nekakšno opravičilo za halucinacije, torej ni nova. Celoten koncept pa ni prepričljiv, ker halucinacije niso v ospredju bolezenske klinične slike paranoje.
Brendan Maher je trdil, da so procesi, s katerimi nastajajo blodna prepričanja, podobni tistim, ki sodelujejo pri tvorbi normalnih predpostavk in hipotez.10-13
Primerjalne študije spremenjene percepcije med bolniki in kontrolnimi skupinami zdravih oseb, ki so bile senzorno deprivirane, ter med osebami, ki so uživale različne droge, so v vseh skupinah pokazale visoko incidenco pojavljanja blodenj. Dejstvo, da raziskovalcem ni uspelo odkriti osnovnega defekta v kognitivnih procesih blodnjavih bolnikov in ne dokazati razlik v nastajanju prepričanj med blodnjavimi osebami in normalnimi kontrolami, govori posredno v prid Maherjevi hipotezi. Kljub temu je tudi ta hipoteza potrebna nadaljnega tehtanja in raziskovanja. Zaenkrat senzorni deficit ali disfunkcija CŽS pri blodnjavi motnji nista bila dokazana.11, 6-9
Psihodinamski dejavniki
Sigmund Freud je verjel, da so blodnje prej del procesa ozdravitve, kot pa simptomi bolezni. Njegova interpretacija primera, ki je postal osnova psihodinamske teorije paranoje je nastala ob prebiranju spominov dresdenskega sodnika Schreberja, ki je v letih 1884, 1885 in 1893 prebolel nekaj epizod duševne bolezni.
Freud je trdil, da Schreberjev primer ilustrira mehanizem nastanka blodenj zaradi zanikanja ali kontradikcije in projekcije potisnjenih homoseksualnih impulzov, ki uidejo iz nezavednega v zavestno. Blodnje v paranoji lahko oblikujemo kot kontradikcije trditve: »Jaz (moški) ljubim njega (moškega)«. Naslednji primeri ilustrirajo tvorbo različnih oblik.
Preganjalne blodnje. Občutek »jaz ga ljubim« je za bolnika nesprejemljiv in se z reakcijsko formacijo spremeni v nasprotje »ne ljubim ga, sovražim ga«. Tudi tako sovraštvo je bolniku nesprejemljivo in se zato s projekcijo preoblikuje v »on me sovraži (preganja)«.
Megalomanske blodnje. Tukaj Freud vidi delovati že naslednjo stopnjo - racionalizacijo: »On me sovraži, ker sem zelo pomembna oseba«. Možna je tudi drugačna razlaga: »Jaz ne ljubim njega -jaz ljubim samega sebe«.
Erotične blodnje. Trditev »jaz (moški) ljubim njega (moškega)« se zaradi nesprejemljivosti spremeni v »ne ljubim njega -ljubim njo«. Ta občutek, čeprav je manj nesprejemljiv, še vedno povzroča nelagodje in se s projekcijo transformira v »ona me ljubi in poskuša zapeljati«.
Ljubosumnostna blodnjavost. Da bi se obranil pred grozečimi homoseksualnimi impulzi bolnik transformira trditev takole: Ne ljubim ga jaz - ona (žena, partnerka) ga ljubi, oziroma jaz ga ne privlačim - ona ga privlači«.
Osnova te teorije je torej, da so blodnje poskusi razreševanja nesprejemljive nezavedne homoseksualnosti. V klasični teoriji je dinamika razvoja enaka za ženske in za moške. Klinične raziskave niso podprle Freudovih trditev. Večina blodnjavih bolnikov nima dokazljivih homoseksualnih tendenc, večina homoseksualcev pa tudi nima simptomov paranoje ali blodenj.
Klasični pristop je pomemben zaradi odkritja psihoanalitičnega koncepta projekcije ter zavesti, da so lahko razvojne izkušnje pomembne pri vsebini blodenj.10-12
Poleg Freudovega prispevka so za razumevanje nastanka psihoz pomembna tudi razmišljanja drugih teoretikov psihodinamskih konceptov (čeprav so se večinoma ukvarjali s shizofrenijo): Hartmanna (selektivna regresija nekaterih ego funkcij, nesposobnost nevtralizacije agresivnih impulzov), Mahlerjeve (opredeli razvojno linijo avtizem -simbioza -separacija -individuacija, poudari pomen optimalne simbiotične zadovoljitve; psihoza je posledica nezadovoljevanja osnovnih potreb v zgodnjih razvojnih fazah, bolnik pa kasneje pod pritiski regredira nazaj v te faze), Jacobsonove, Kernberga in Kohuta (motena je simbioza in internalizacija, otrok ne uspe postaviti meje - diferenciirati - med predstavami selfa in objekta, ostaja »zlit«; akutna psihoza pa je regres v to simbiotično fazo), Melanie Klein (psihoza je regresija na fiksacijsko točko shizoparanoidne pozicije, kjer je osnovni konflikt med sovraštvom in ljubeznijo; opredelila je mehanizme splittinga in projektivne identifikacije: bolnik, ki ima v sebi razcep, ne prenese pa notranjega slabega dela, se ga poskuša znebiti tako, da ga projicira v nekoga v okolici, s tem obrani lastni ego pred avtodestruktivnimi impulzi), Winnicotta (opredeljuje pomen vzajemnosti odnosa otrok -mati, vpelje pojem »dovolj dobra mati«, ki postavlja omejitve pa je vendar empatična, sprejemajoča in omogoča zrcaljenje ter reintegracijo; poudari pomen prehodnih objektov),Biona (otrok vse, kar doživlja kot nevzdržno, prenaša v mater, ki služi kot container),Ogdena (postavi teorijo o avtistično-dotikajoči, najprimitivnejši, predsimbiotični poziciji) inPaa (raziskuje dilemo psihični konflikt ali ego deficit kot razlog za psihozo, razlikuje med genetskim in funkcionalnim deficitom).25
Klinična opazovanja kažejo, da izražajo paranoidni bolniki v odnosih z drugimi pomanjkljivo zaupanje. To nezaupanje naj bi bilo povezano s stalnim sovražnim okoljem v bolnikovi primarni družini, z materjo, ki preveč kontrolira, in odmaknjenim ali sadističnim očetom.
Bolniki z blodnjavo motnjo uporabljajo predvsem naslednje obrambne mehanizme: reakcijsko formacijo, negacijo in projekcijo. Reakcijska formacija je obramba pred agresijo in občutki privlačnosti do objekta, svojo potrebo po odvisnosti pa bolnik transformira v neomajno neodvisnost. Zanikanje uporabljajo, da bi se izognili zavesti o boleči realnosti. Ker jih povsem obvladuje njihova lastna jeza in sovražnost in ker so se nesposobni soočiti s posledicami, projicirajo svojo zamero in jezo v druge in se tako zavarujejo pred spoznanjem o nesprejemljivih impulzih v njih samih.11
Somatske blodnje lahko psihodinamsko razložimo kot regresivni umik v infantilno narcisistično stanje, v katerem bolnik svoje emocionalne investicije umakne z drugih ljudi in jih fiksira na svoj lastni telesni self. Pri erotičnih blodnjah lahko ljubezen konceptualiziramo kot projekcijo narcisistične ljubezni, ki jo bolnik uporabi kot obrambo pred nizkim samospoštovanjem in hudimi narcisističnimi travmami iz otroštva. Grandiozne blodnje so morda regresija na stopnjo omnipotence zgodnjega otroštva.10-12
Če povzamemo, so z nastankom in razvojem blodenj verjetno povezani multipli (biološki, psihološki in socialni) dejavniki, prava razlaga patogeneze blodnjave motnje pa je še vedno stvar prihodnosti.
Diagnoza blodnjave motnje se začne z ocenitvijo paranoidnih znakov v treh stopnjah. (1) Zdravnik mora znake prepoznati in jih oceniti kot patološke. (2) Določiti mora, ali so prisotni eventualni pomembni pridruženi znaki. (3) Končno mora sistematično izpeljati diferencialno diagnozo.
Tako za splošne zdravnike kot tudi za psihiatre tiči prva možna napaka v neprepoznavanju simptomov in znakov paranoidnosti. Gre za klinično oceno, da je vedenje in mišljenje moteno, neprimerno in moteče za druge. Bistveno je spoznanje, da je bolnik blodnjav in da se ga v nasprotno ne da prepričati z logičnimi argumenti.
Bolniki pogosto niso pripravljeni opisati svojih doživljanj in prepričanj in ne želijo sodelovati s psihiatrom. Takrat je še pomembneje pridobiti heteroanamnestične podatke.14
Splošne značilnosti bolnikov z blodnjavo motnjo
Blodnje oseb z blodnjavo motnjo se od bizarnih idej shizofrenih bolnikov razlikujejo po logiki, ki tudi za normalnega človeka ni povsem nesmiselna. Šele preverjanje realnih dejstev pokaže njihovo psihotično naravo.13
Ponavadi so dobro prehranjeni in ustrezno oblečeni ljudje, brez znakov dezintegracije vsakodnevnega funkcioniranja. Razen neobičajnega blodnjavega sistema je psihični status izrazito normalen. Razpoloženje je v skladu z vsebino blodenj (tisti z grandioznimi blodnjami so evforični, večina ostalih pa je sumničavih in blago depresivnih). So povsem orientirani in brez spominskih motenj. Značilna je odsotnost izrazitih ali trajnih motenj zaznavanja.
Blodnje lahko izbruhnejo nenadoma ali pa se sistem kristalizira postopno v daljšem času. V praksi je težko oceniti, kdaj je začel bolnik, ki je že prej živel v tihem in trajnem konfliktu med realnostjo in željami ter med občutki negotovosti in lastnega pomena, oblikovati blodnje.12
Bolniki pričnejo javno obtoževati druge, pisati grozilna pisma, zbirajo »dokazno gradivo«, sami (zasledovani) pričnejo zasledovati in zalezovati svoje preganjalce (persécuteur persécuté). Zelo nekritično sprejmejo vsako novico ali sugestijo samo, če se sklada z njihovim prepričanjem. Z razvojem bolezni se krog oseb, ki bolnika ogrožajo, veča.
Argumenti oseb, ki se ne strinjajo z njegovimi trditvami, ga še vzpodbujajo, da svoj sistem ves čas prilagaja in izpopolnjuje. Že Kraepelin je opazil, da postane zaradi take obdelave blodnjavi sistem sestavni del osebnosti in kot tak nespremenljiv, tog in nedosegljiv za nasprotne argumente.
V fazi popolnoma razvite klinične slike je bolnik povsem nezaupljiv, sumničav in izoliran od okolice.13
Najpogosteje pri bolnikih z blodnjavo motnjo srečamo preganjalne in ljubosumnostne blodnje, grandiozni tip je redkejši, erotomanski in somatski pa sta najredkejša.10
Preganjalne blodnje Bolniku s preganjalnimi blodnjami (paranoia persecutoria, persekutorna paranoja12, 13) je ta, ki ga (preganja), nadzira, zasleduje in mu hoče slabo, ga morda ubiti, oziroma organizira zaroto proti njemu, najpogosteje znan, morda živi v njegovi neposredni bližini. Preobremenjen z občutki ogroženosti in potrebe, da se reši pritiska, lahko bolnik v določenem trenutku odreagira s heteroagresivnostjo do domnevne ključne osebe.13 Šele ko domnevnega preganjalca poškoduje ali celo ubije, se reši notranje tenzije.
Kar nekaj teh bolnikov je kverulantsko razpoloženih in se pogosto spuščajo v neskončna pravdanja na sodiščih zaradi domnevnih krivic ali nadlegovanja (arhaično -paranoia querulatoria). Po sodni poti poskušajo doseči priznanje za svojo pravo veljavo ali iztožiti svojo (pravico), z odločitvami sodišča pa niso zadovoljni in se vedno znova pritožujejo.11- 14
Ljubosumnostne blodnje Bolnika z ljubosumnostnimi blodnjami (nekateri avtorji označujejo to obliko z izrazom Othellov sindrom. 13) preganja občutek, da ga partner vara, zaradi česar ga ves čas nadzira, preverja in prepričuje samega sebe in okolico, da je res tako. V partnerjevo nezvestobo je povsem prepričan, »dokaze« pa najde v navidez nepomembnih podrobnostih (npr. novi partnerjevi obleki ali pričeski, slučajnem telefonskem klicu, zamudi ipd.). Možnega tekmeca največkrat sploh ne išče, vso svojo jezo usmeri v nezvestega partnerja. Obstaja tudi precejšnja možnost nasilnih dejanj. Ljubosumje na splošno (ne le v okviru blodnjavosti) prepoznavajo kot pogost motiv v študijah umorov.16, 20
Blodnje te vrste opisujejo pogosteje moški, bolezen pa je težko zdraviti in se včasih omili šele ob razvezi ali partnerjevi smrti. Ljubosumnostne blodnje se dosti pogosteje kot pri blodnjavi motnji, kjer je ta oblika redka, pojavljajo pri drugih motnjah. Izrazita ljubosumnost (označena kot patološka ali morbidna ljubosumnost) je tako simptom številnih bolezni: shizofrenije (kjer se pogosteje pojavlja pri ženskah), epilepsije, motenj razpoloženja, zlorabe drog, alkohola ipd.11
Erotomanske (erotične) blodnje Te blodnje (Clérambault-Kadinsky sindrom) so prepričanja, da je v bolnika zaljubljena oseba na pomembnem položaju v družbi, slavna, bogata ali z veliko močjo (npr. znana filmska zvezda). Z njo naj bi bolnika vezala nekakšna vzvišena, romantična, samo njima znana in skrivna ljubezen. Na podlagi določenih pogledov, izrazov in izjav objekta ljubezni v tisku ter njegovega vedenja na televiziji bolnik posredno »komunicira« z njim in spoznava, da je objekt nesrečen brez njega in hrepeni po tem, da bi bila čim prej skupaj. Bolnik lahko začne tako osebo zasledovati in vznemirjati z gorečimi izlivi ljubezni v pismih. V naslednji fazi lahko upanje preraste v jezo in maščevalnost, ki se lahko konča celo z ubojem ljubljenega objekta ali samomorom.
Pri blodnjavi motnji najdemo erotomanske blodnje predvsem pri ženskah.11-14
Bolniki z erotomanijo pogosto kažejo določene prepoznavne lastnosti; v glavnem so, kot rečeno, ženske, ne zelo privlačnega videza, z nizkim položajem na delovnem mestu, ki živijo umaknjeno, samotarsko življenje, so samske in nimajo rednih spolnih kontaktov. Izberejo si skrivne ljubimce z ravno nasprotnimi lastnostmi.
Podobne simptome srečamo tudi pri drugih boleznih, npr. pri shizofreniji ali bipolarni motnji.11
Hipohondrične blodnje Bolniki s hipohondričnimi blodnjami hodijo od zdravnika do zdravnika prepričani, da so resno bolni, zahtevajo vedno nove preiskave, celo operacije, obisk pri psihiatru pa zavračajo. Munro (1988) je identificiral 3 podtipe hipohondričnih blodenj. Pri olfaktornem tipu je bolnik prepričan, da smrdi oziroma ima zadah iz ust. Priblodnjavi dismorfofobiji se blodnjava ideja nanaša na domnevno deformacijo telesa. Bolnik je prepričan, da je grd zaradi nenavadne oblike nekega dela telesa npr. nosu ali uhljev (ki pa v resnici ne odstopa od povprečja) in zahteva operativno korekcijo (deformacije).
V tretji skupini pa so bolniki, ki trdijo, da so se jim v telesu naselili paraziti ali insekti (blodnje infestacije).
Bolniki s hipohondričnimi blodnjami, v nasprotju z drugimi, niso sumničavi, razdražljivi ali nasilni, lahko pa so blago depresivni.12-14
Parafrenija To je izraz, ki ga je uvedel Emil Kraepelin. Pri spoznavanju te psihopatološke entitete mu je s svojimi podatki pomagal tudi Slovenec Alfred Šerko. Kraepelin je s tem pojmom želel označiti motnjo umeščeno med paranojo in paranoidno shizofrenijo, ki nastane kasneje od shizofrenije in je po klinični sliki ter poteku benignejšega značaja.12Mayer (1921) je s spremljanjem odkril, da se pri dveh tretjinah takih bolnikov kasneje razvije shizofrenija.
Mayerjevo trditev, da parafrenija praktično ne obstaja, so sprejeli vsi znani psihiatri tistega časa (Bleuler, Kretschmer), dilema o obstoju posebne nozološke enote s temi lastnostmi pa obstaja tudi dandanes. Če dopustimo možnost, da take bolnike, čeprav redko, lahko kljub vsemu srečamo v praksi, je prav, da motnjo opišemo, vsem dilemam navkljub.
Parafrenija se pojavi v kasnejših letih življenja, med 50. in 70. letom, še kasnejše oblike pa označuje izraz »kasna parafrenija«. Pogosteje obolijo ženske. Premorbidno lahko pri bolnikih najdemo črte shizoidne ali paranoidne osebnosti. V klinični sliki prevladujejo halucinacije in blodnje, ponavadi pa bolniki nimajo formalnih motenj mišljenja, motenj čustvovanja, hotenja ali drugih psihopatoloških znakov. Posebej pomembno je, da ni opaziti osebnostnega propada kot pri shizofreniji, intelektualna sposobnost, spomin, delovna sposobnost in socialno vedenje pa ostajajo intaktni. Blodnjavi svet parafrenih bolnikov je nerealen, fantastičen. Magične blodnje se razvijajo izven vseh kategorij razumnosti, veliko je megalomanskih in preganjalnih idej, halucinacije, čeprav izrazite, so podrejene imaginativni produkciji in bujni ideaciji, bolniki infantilno in fantastično doživljanje doživljajo kot realno, struktura blodnjavosti je nesistematizirana. Pri teh bolnikih preseneča paradoksna integriranost psihične strukture, ko vzporedno obstajata doživljanje fantastičnega in doživljanje realnega sveta, v katerem je bolnik dobro socialno adaptiran.
Kraepelin je opisal 4 oblike:
1) Paraphrenia systematica je najbolj podobna paranoji, z razliko, da so pri parafreniji prisotne halucinacije.
2) Paraphrenia expansiva se pojavlja samo pri ženskah, zanjo pa so značilne ekspanzivne ideje.
3) Paraphrenia confabulans s preganjalnimi in ekspanzivnimi idejami, ki slonijo na izmišljenih dogodkih iz preteklosti.
4) Paraphrenia phantastica je oblika parafrenije, pri kateri prevladujejo slušne halucinacije, nesistematizirane blodnje in številna fantastična doživetja.1--13, 15
Senzitivno-nanašalna blodnjavost Senzitivno-nanašalna blodnjavost (Kretschmerjev Sensitiver Beziehungswahn, 1918) je, prav tako kot paranoja in parafrenija, v ICD-10 uvrščena v sklop blodnjave motnje (prejšnje klasifikacije pa tudi veljavna DSM-IV je niti ne omenjajo).11
Številni avtorji (Jaspers, Bleuler, Mayer-Gross idr.) niso sprejeli nozološke ločenosti senzitivno nanašalne blodnjavosti, ampak jo kot senzitivno- paranoidni sindrom opisujejo v sklopu drugih duševnih motenj.12
Osebe s to motnjo so blodnjavo prepričane, da se določeni dogodki in pojavi v okolju nanašajo na njih. Časopisi pišejo o njih. Največkrat mislijo, da drugi ljudje govorijo o njih, si šepetajo in jih ogovarjajo. Počutijo se v centru dogodkov in pozornosti. Vprašani po dokazih se taki bolniki ponavadi nasmehnejo, saj jim je vse popolnoma jasno. Poskusi, da bi jih prepričali v nasprotno, niso uspešni. Reakcije teh bolnikov so anksiozno-depresivne in ne agresivne. Tej psihozi morda pripadajo tisti bolniki, za katere v vsakdanji praksi pravimo, da imajo paranoidno-depresivni sindrom.
Večinoma zbolijo ženske, ki jih opisujejo kot prenežne, boječe, anksiozne, ranljive in subtilne, preobčutljive (hipersenzitivne) za življenjsko borbo, vendar po drugi strani ambiciozne, sposobne za močno inhibicijo impulzov, globoko nezadovoljne, inferiorne ter stroge do sebe. Pogosto so astenične konstitucije in s premorbidno bojazljivostnimi osebnostnimi črtami.13 Travmatski dogodek, npr. poklicni neuspeh, razočaranje ali konflikt, ki sproži nastanek senzitivno-nanašalne blodnjavosti, poudari bolničin občutek lastne insuficientnosti in tako deluje kot patogeni dejavnik. Kretschmer meni, da je »nanašalna blodnjavost samo zunanji odraz bolnikovega notranjega podcenjevanja samega sebe«.11-13, 15
Involutivno paranoidno stanje Involutivno paranoidno stanje je vezano, kot pove že ime, na involutivno obdobje. Paranoidne ideje se običajno izmenjujejo z depresivnim razpoloženjem. Bolnik je brez zaznavnih motenj, njegove intelektualne sposobnosti so ohranjene in je brez znakov osebnostnega propadanja.
Vse zgoraj opisane tipe motenj, razen kverulantske blodnjavosti, involutivnega-paranoidnega stanja in dismorfofobije, uvrščamo po ICD-10 v kategorijo »blodnjava motnja« (F22.0). Blodnjava dismorfofobija, involutivno-paranoidno stanje in kverulantska paranoja pa so v ICD-10 uvrščeni med »druge trajne blodnjave motnje« (F22.8).
Če motnja, s simptomi kot pri blodnjavi motnji, traja krajši čas kot 3 mesece (t.i. paranoidna reakcija), jo opredelimo kot »druge akutne pretežno blodnjave psihotične motnje« (F23.8) iz skupine »F23 Akutne in prehodne psihotične motnje«.23
Ker je blodnjava motnja relativno redka in ima paranoidne značilnosti še vrsta drugih bolezni, postavimo diagnozo blodnjave motnje z izključevanjem. Blodnjavo mišljenje je potrebno opredeliti glede na trajanje (prehodne blodnje kažejo na telesne bolezni), sistematiziranost (stopnja sistematiziranosti blodenj kaže na prodornost in trdovratnost blodnjavega doživljanja ter na bolnikove intelektualne sposobnosti) in vpliv na vedenje (ocena nevarnosti avto- ali heteroagresivnega vedenja).
Pomembne znaki, ki jih pogosto najdemo skupaj z blodnjami so zmedenost, motnje zavesti, agitacija, zaznavne motnje, telesni znaki (npr. povišana telesna temperatura) in izrazitejša čustvena nihanja.14 Te značilnosti kažejo na specifične in največkrat reverzibilne telesne vzroke in zahtevajo nadaljne preiskave.
Potem ko znane vzroke enkrat izključimo, poskušamo določiti, v katero kategorijo idiopatskih motenj bi lahko uvrstili bolnikove težave.
Pri diagnostičnem in diferencialno diagnostičnem procesu je pomembno vedeti, da se le 10-20 % shizofrenij začne po 40. letu in da se večina idiopatskih psihiatričnih bolezni pojavi prvič pred 50. letom. Poizvedeti moramo o premorbidnih osebnostnih značilnostih bolnika. Normalna premorbidna osebnost kaže bolj na organski vzrok blodnjavosti. Hitre in nenadne spremembe vedenja, razpoloženja in socialnega ter poklicnega funkcioniranja tudi nakazujejo na organsko bolezen.
Na drugačno diagnozo pomislimo tudi, kadar ostaja bolnik blodnjav kljub medikamentozni terapiji in/ali psihoterapiji.11, 14
Kadar torej pride k nam bolnik s prominentnimi blodnjami je pomembno:
1. da z avtoanamnezo in heteroanamnezo pridobimo natančne podatke o njem,
2. da bolnika natančno pregledamo, da torej naredimo somatski, nevrološki in psihični status,
3. da ga pošljemo na ustrezne preiskave, npr. serološke, toksikološke, endokrinološke, mikrobiološke, radiološke in EEG.
Obstaja nekaj bolezni, ki so tako pogoste in resne, da je potrebno v diferencialni diagnostiki vedno pomisliti nanje kot na najverjetnejše vsakič, ko srečamo bolnika z blodnjami (to so delirij, demenca, organska blodnjava motnja in psihotična motnja zaradi uživanja psihoaktivnih snovi).14
Organska blodnjava motnja V to skupino spadajo po ICD-10 stanja, ki so povezana z možganskimi motnjami, s primarno možgansko boleznijo, s sistemsko boleznijo, ki sekundarno prizadene možgane, z eksogenimi toksičnimi snovmi ali hormoni, z endokrinimi motnjami ali drugimi somatskimi boleznimi.
Psihotične motnje, ki jih povzroča uživanje alkohola in drugih psihoaktivnih snovi in rezidualno ali kasno nastopajoče psihotične motnje, ki jih povzroča alkohol in druge psihoaktivne snovi. V to skupino spadajo tiste motnje, ki se pojavljajo v obdobju uživanja psihoaktivnih snovi (alkohola, opioidov, kanabinoidov, sedativov in hipnotikov, kokaina, drugih stimulansov, halucinogenov, tobaka, hlapljivih snovi itd.) ali po njem, a jih ni mogoče razložiti samo na osnovi akutne intoksikacije in niso del samega odtegnitvenega stanja. To so npr. alkoholna halucinoza, ljubosumnost in paranoja pa tudi motnje, ki nastanejo pri uživanju zdravil, zastrupitvi z drugimi snovmi oz. zlorabi drog (npr. kokaina, amfetamina in drugih psihostimulansov, antihistaminikov, simpatikomimetikov, kortikosteroidov in levodope).11, 14
Bolezni s kognitivnimi motnjami. Na demenco pomislimo vedno, kadar se paranoidni simptomi pojavijo pri starejših s kognitivni izpadi oz. globalnim upadom intelektualnih funkcij ter zmanjšano sposobnostjo kritične presoje in abstraktnega mišljenja, česar pri blodnjavi motnji ni. Na delirij z njegovim značilno fluktuirajočim potekom, zmedenostjo, motnjami spomina in prehodno blodnjavostjo se moramo spomniti pri vsakem pojavu akutne paranoidne simptomatike (pri blodnjavi motnji bomo, kot je že rečeno, našli povsem ohranjeno zavest in trajne blodnje).10-13
Shizofrenija. Kadar so blodnje bizarne, čustvovanje plitvo in neustrezno vsebini mišljenja, kadar so slušne ali vidne halucinacije prominentne, socialno in poklicno funkcioniranje bolnika pa prizadeto to kaže na shizofrenijo. Značilno je, da bolnik z blodnjavo motnjo trdno verjame v blodnje, paranoidno shizofreni pa je nekako ravnodušen do bolezenskega dogajanja. Ne glede na številne razlike je verjetno, da blodnjavo motnjo v praksi dokaj pogosto napačno opredelimo kot shizofrenijo.11, 13, 14
Inducirana psihotična motnja (folie a deux). Blodnje in simptomi pri teh bolnikih so lahko identični s tistimi pri blodnjavi motnji, vendar nastanejo zaradi tesnega odnosa prizadetega z drugo v resnici blodnjavo osebo, so v vsebini identične z blodnjami te osebe in se zmanjšajo ali izginejo, ko induktor in inducirani zaživita ločeno.11, 24
Razpoloženjske motnje s psihotičnimi simptomi. Depresija. Blodnje pri depresiji ponavadi ustrezajo razpoloženju (npr. depresivni bolnik z občutki krivde in samoobtoževanja bo menil, da ga preganjajo, ker si zasluži kazen za slaba dejanja). V takih primerih postavimo diagnozo (Huda depresivna epizoda s psihotičnimi simptomi). Zavedati pa se moramo, da lahko tudi pri bolnikih z blodnjavo motnjo pride do motenj razpoloženja, npr. do blage ali zmerne depresivne epizode. Manija. Blodnje se lahko pojavijo tudi pri najtežjih oblikah manije in so običajno grandiozne, torej prav tako ustrezne razpoloženju. Pojav blodenj pri tej motnji lahko nekoliko zavede, vendar pa izrazito evforično ali razdražljivo razpoloženje, zmanjšana potreba po spanju, psihomotorična pospešenost, motnje usmerjene pozornosti in odkrenljivost, socialna dezinhibicija ipd. pomagajo do prave diagnoze.11-14
Obsesivno-kompulzivna motnja. Pri obsesivno-kompulzivni motnji ni blodenj ali halucinacij. Običajno obsesivne misli in kompulzivna dejanja znatno porušijo bolnikovo vsakdanjo rutino in zmotijo poklicno ali akademsko ter interpersonalno in socialno učinkovanje, blodnjavi bolnik pa lahko dalj časa živi na videz nespremenjeno in urejeno življenje.11
Somatoformne motnje. Hipohondrično motnjo iz kroga somatoformnih motenj, je težko ločiti od blodnjave motnje s somatskimi blodnjami (od t.i. blodnjave dismorfofobije). Včasih nam je edino vodilo pri diferencialni diagnozi prav stopnja bolnikove prepričanosti o telesnem defektu.11 Ponavadi taki bolniki izražajo vsaj določeno stopnjo dvoma ali negotovosti glede upravičenosti svojih strahov.
Paranoidna osebnostna motenost. Te osebe imajo veliko paranoidnih značilnosti. So preobčutljive, zamerljive in hitro užaljene, sumničave, rigidne in egocentrične. Naj bi ne imele blodenj, pač pa prevalentne ideje (ki se od blodenj razlikujejo le po stopnji prepričanja v njihovo resničnost).11-14
Shizoidna in shizotipska osebnostna motenost. Tudi pri bolnikih s temi motnjami se lahko pojavijo paranoidne značilnosti. Odsotnost blodenj in drugih znakov psihoze je ponavadi dovolj za pravilno diagnozo.
Paranoidnost in staranje. Razumevanje tega pojava je omejeno, obstaja pa nekaj dejstev, ki se jih je pomembno zavedati: (1) povezava depresivne motnje s paranoidnostjo je dovolj verjetna, da mora vsak nov pojav paranoidnih značilnosti pri starejših (seveda tudi mlajših) v nas prebuditi sum na prisotnost razpoloženjske motnje; (2) nenaden začetek akutne paranoidnosti pri starejših je lahko znak cerebrovaskularne ali druge organske bolezni; (3) znanih je nekaj dejavnikov, ki prispevajo k pojavu paranoidnosti pri starejših: pomanjkanje vzpodbudne in motivirajoče družbe, izolacija, organske bolezni, naglušnost, slabovidnost. Sicer tudi pri starejših najdemo blodnjavo motnjo, lahko se celo začne v poznejšem obdobju življenja, vendar pa pogostnost drugih verjetnejših vzrokov za paranoidnost pri starejših narekuje previdnost, natančnost in doslednost med diagnostičnim procesom.5, 11
Večina bolnikov z blodnjavo motnjo živi normalno dolgo, čeprav poročajo tudi o smrtih zaradi samomorov. Kronične oblike bolezni (trajanje več kot 6 mesecev) se začnejo največkrat v peti dekadi življenja. Bolezen se pri dveh tretjinah začne akutno, pri ostalih pa postopoma. Spremljevalne študije so pokazale, da so blodnje izginile pri 53 % bolnikov, postale manj moteče v 10 % in se niso spremenile pri 31 %. Bolj akutne oblike pa se začnejo v četrti dekadi, trajno remisijo doseže polovica bolnikov, kroničen potek se razvije pri 10 %, v zagonih pa poteka bolezen pri 37% bolnikov.11, 13, 15
Iz tega bi lahko povzeli, da je prognoza boljša pri akutnem in zgodnjem nastanku bolezni. Prisotnost sprožilnih dogodkov, ženski spol in poročenost bolnika kažeta na pozitiven izid. Večina bolnikov kljub bolezni obdrži delovno sposobnost. Ta opažanja, ki sicer temeljijo na omejenem številu primerov in študij, so morda razlog za zmerni optimizem v zvezi s prognozo blodnjave motnje.10-15
Učinkovit in zaupljiv odnos med zdravnikom in bolnikom je osnova uspešnega zdravljenja blodnjave motnje. Tega pa še zdaleč ni enostavno doseči. Bolniki se ne pritožujejo zaradi bolezni in pogosto začnejo zdravljenje proti svoji volji, psihiater pa lahko kaj hitro postane pomemben lik v njihovem blodnjavem sistemu.10, 11, 14
Hospitalizacija
Bolnike z blodnjavimi motnjami ponavadi zdravimo ambulantno, vendar moramo občasno pretehtati možnost hospitalizacije iz večih razlogov. Prvič, bolnike je potrebno somatsko, nevrološko in psihološko natančno pregledati, da lahko izključimo možnost nepsihiatričnega vzroka blodenj. Drugič, potrebno je oceniti, kako lahko bolnik kontrolira svoje agresivne impulze, ki so pogosto povezani z blodnjavo motnjo. Tretjič, bolnikovo vedenje je zaradi blodenj lahko resno poslabšalo njegove odnose znotraj družine in na delovnem mestu, zato je včasih umestna hospitalizacija, kar lahko koristi pri socialni in poklicni rehabilitaciji.10
Če je zdravnik prepričan, da bi bil za bolnika najboljši sprejem v bolnišnico, naj ga poskuša pregovoriti, da hospitalizacijo sprejme. Če ne uspe, je možno (le takrat, kadar bolnik zaradi bolezenskega doživljanja ogroža svoje zdravje ali zdravje in varnost drugih) izpeljati v bolnikovem interesu tudi privedbo brez njegove privolitve.10-15
Farmakoterapija
Čeprav ni bilo izpeljanih dovolj študij z zadostnim vzorcem bolnikov se večina avtorjev strinja, da so zdravila izbora pri blodnjavi motnji antipsihotiki. Bolniki ponavadi odklanjajo zdravila, režim na oddelku in vsiljevanje terapije pa hitro vključijo v blodnjavi sistem. Zdravnik naj ne vztraja in vsiljuje zdravil takoj po sprejemu, bolje je nekaj dni počakati in vzpostaviti dober raport z bolnikom.10
Najboljše vodilo za izbor zdravila so podatki o učinkovitosti do tedaj prejetih medikamentov. Če se bolnik po šestih tednih jemanja zadostnega odmerka ne odzove ustrezno, poskusimo z antipsihotikom iz druge skupine. Tudi če blodenj ne odpravijo povsem, antipsihotična zdravila uspešno zmanjšajo agitiranost, zaskrbljenost in anksioznost, ki blodnje spremljajo. Nekateri avtorji omenjajo učinkovitost pimozida (Orap) pri obravnavi blodnjavih motenj, še posebej tistih s somatskimi blodnjami. Redka objavljena poročila govorijo o novejših antipsihotikih -risperidonu (Risperdal), klozapinu (Leponex) in olanzapinu (Zyprexa), ki bi naj pokazali posebej ugoden učinek, morda tudi zaradi manj izrazitih neželenih učinkov.10-14
Pogost razlog za terapevtski neuspeh je nezanesljivost teh bolnikov pri jemanju zdravil.11 Vsaj nekatere od njih je možno držati v remisiji z depojskimi preparati.3
Čeprav praktično ni študij, ki bi ustrezno vrednotile uporabo antidepresivov, litija in antikonvulzivov, kot sta karbamazepin (Tegretol) in valproat (Apilepsin) v terapiji blodnjave motnje je pri rezistentnih primerih vsekakor razumno poskusiti tudi z njimi.10-15
Psihoterapija
Najpomembnejši element vsake učinkovite psihoterapije je vzpostavitev takega terapevtskega odnosa, v katerem bo bolnik zaupal terapevtu. Individualno delo s temi bolniki je primernejše od skupinske obravnave. Tako v uvid orientirane in suportivne kot tudi vedenjsko-kognitivne oblike terapije so učinkovite, izbor tehnike je odvisen od teže bolezenskih znakov, osebnosti in intelektualne opremljenosti bolnika ter ciljev, ki smo si jih zadali.
Na začetku naj terapevt niti ne podpira blodenj, niti jih naj ne izpodbija, nikoli pa naj ne vzpodbuja prepričanja, da so resnične. Bolniku naj kaže svojo pripravljenost, da mu pomaga pri zmanjševanju anksioznosti, razdražljivosti in drugih težav, ki jih ima zaradi blodnjave motnje in tako povečuje njegovo motivacijo za zdravljenje.11, 12, 14
Na dogovorjene seanse naj prihaja terapevt točno in naj naroča bolnika čim bolj redno, vse s ciljem, da bi z njim razvil trden in zaupljiv odnos, pretirana gratifikacija pa lahko v resnici še poveča sovražnost in sumničavost.
Terapevt naj ne govori podcenjevalno in omalovažujoče o blodnjah, lahko pa razumevajoče nakaže, da bolnikova prezaposlenost z blodnjami povzroča vznemirjenost in mu onemogoča, da bi spet mirno in konstruktivno zaživel. Šele ko začne bolnik sam kolebati in dvomiti v blodnje, lahko terapevt poveča testiranje realnosti tako, da prosi bolnika, naj natančneje opiše svojo zaskrbljenost.14
Ko postanejo blodnje manj rigidne, lahko na površje pridejo bolj realni občutki šibkosti in manjvrednosti, ki se pogosto pojavijo skupaj z zmerno depresijo. Ko bolnik dovoli, da v terapijo vstopijo občutki ranljivosti, se zmore med njim in terapevtom vzpostaviti pozitivna terapevtska aliansa, ta pa omogoči tudi začetek konstruktivne terapije.10-15
Bolnik z blodnjavo motnjo je v sebi prepričan, da je žrtev zunanjega sveta in da ga ta svet preganja. Projekcija je osnovni obrambni mehanizem in lastno zlonamernost ti bolniki projicirajo v ljudi ali institucije v okolju. Z zamenjavo notranje nevarnosti z zunanjo pridobijo občutek kontrole, potreba po kontroli pa je samo odraz njihovega nizkega samospoštovanja, ki je bistvo paranoje.11, 12
Terapevt, ki želi zdraviti bolnika z blodnjavo motnjo, mora spoštovati njegovo potrebo po uporabljanju projekcije kot obrambnega mehanizma. Pripravljen mora biti kot kontejner sprejemati negativne občutke, ki jih projicira bolnik; prehitro ustavljanje tega procesa lahko v bolniku vzbudi občutek, da ga terapevt napada in obtožuje.10
Izid terapije je odvisen predvsem od sposobnosti terapevta, da se ustrezno odzove na bolnikovo nezaupanje do drugih in na njegovo posledično konfliktnost, frustracije in neuspehe. Znak uspešnega zdravljenja pa je prej bolnikova zadovoljiva socialna prilagoditev okolju, v katerem živi, kot pa zmanjšanje ali odprava blodenj.
Katerakoli blodnjavost, še posebej pa preganjalna je med najbolj dramatičnimi in resnimi pojavi tako v psihiatriji kot v medicini nasploh.
Vsebinske motnje mišljenja v obliki blodenj najdemo pri številnih psihiatričnih in drugih boleznih, npr. pri paranoidni obliki shizofrenije, pri maniji in depresiji, pri organskih poškodbah možganov, pri zastrupitvah ipd.
Blodnjava motnja, če uporabim nekoliko konzervativno opredelitev, pa je izraz, rezerviran za tisto motnjo, ki je po etiopatogenezi endogena, po svojem patoanatomskem substratu funkcionalna, kronična in brez osebnostne dezintegracije po poteku, in pri kateri je blodnjavost dominanten in praktično edini psihopatološki znak.
Gre za posebno klinično entiteto, ki med številnimi drugimi boleznimi z blodnjami ni tako redka, kot so bile pred stoletjem prepričane velike avtoritete v psihiatriji, je pa tudi potencialno ozdravljiva in si zasluži vso našo pozornost. Prav zato je pomembno, da smo zdravniki seznanjeni z njo in s principi obravnave, diagnostike, diferencialne diagnoze ter terapije takih bolnikov.
Iskreno se zahvaljujem prof. Kobalu za pomoč in nasvete pri sestavljanju naloge, prav tako hvala tudi kolegom za vzpodbudo in navdih.
VIRI IN LITERATURA:
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV. Washington: APA, 1994.
2. Comer R.J. Abnormal Psychology, Second edition. New York: Freeman and company, 1995.
3. Darovec J. Pomisli o zdravljenju z depojskimi nevroleptiki. Viceversa 1994; 16: 1-7.
4. Fear C, Sharp H, Healy D. Cognitive Processes in Delusional Disorders. British Journal of Psychiatry 1996; 168: 61-67.
5. Howard R, Rabins P. Late paraphrenia revisited. British Journal of Psychiatry 1997; 171: 406-408.
6. Howard RJ, Almeida O, Levy R, Graves P, Graves M. Quantitative Magnetic Resonance Imaging Volumetry Distinguishes Delusional Disorder from Late-Onset Schizophrenia. British Journal of Psychiatry 1994; 165: 474-480.
7. Jorgensen P, Jensen J. How to Understand the Formation of Delusional Beliefs: A Proposal. Psychopathology 1994; 27: 64-72.
8. Jorgensen P, Jensen J. What Predicts the Persistence of Delusional Beliefs? Psychopathology 1994; 27: 73-78.
9. Jorgensen P. Course and Outcome in Delusional Beliefs. Psychopathology 1994; 27: 89-99.
10. Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, Eight edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998.
11. Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
12. Kecmanović D. Paranoidna stanja. V: Kecmanović D. Psihijatrija Tom II. Beograd -Zagreb: Medicinska knjiga & Svjetlost, 1989: 917-935.
13. Kobal M. Paranoidna stanja. Rokopis, Ljubljana: 1989; 15.
14. Manshreck TC. Delusional Disorder: The recognition and Management of Paranoia. J Clin Psychiatry 1996; 57, Suppl 3: 32-38.
15. Milčinski L. Psihiatrično izrazje. Ljubljana: Slovenska akademija znanosti in umetnosti in Psihiatrična klinika Ljubljana, 1993.
16. Mullen P, Taylor PJ, Wessely S. Psychosis, Violence and Crime. V: Gunn J, Taylor PJ. Forensic Psychiatry: Clinical, Legal and Ethical Issues. Oxford: Butterworth & Heinemann, 1993: 329-372.
17. Munro A. Delusional Disorders Are a Naturally Occurring (Experimental Psychosis). Psychopathology 1994; 27: 247-250.
18. Oulis PG, Mavreas VG, Mamounas JM, Stefanis CN. Formal Clinical Characteristics of Delusional Beliefs. Psychopathology 1996; 29: 201-208.
19. Retterstol N, Opjordsmoen S. Differences in Diagnosis and Long � Term Course and Outcome between Monosymptomatic and Other Delusional
Disorders. Psychopathology 1994; 27: 240-246.
20. Tardiff K, Sweillam A. Assault, Suicide, and Mental Illness. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 164-169.
21. Vitorović M. Neshizofrenske paranoidne psihoze. V: Milčinski et al (eds). Psihiatrija. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1986: 295-307.
22. Weinstein E A. The Classification of Delusional Misidentification Syndromes. Psychopathology 1994; 27: 130-135.
23. WHO. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO, 1992.
24. Žmitek A, Resman D. An Anusual Case of Shared Psychotic Disorder. Viceversa 1994; 15: 48-54.
25. Žunter - Nagy A M. Psihodinamsko razumevanje shizofrenije. V: Shizofrenija -diagnoza, zdravljenje, rehabilitacija, Zbornik predavanj. Ljubljana: Psihiatrična klinika Ljubljana, Klinični oddelek z mentalno zdravje, 1997: 36-43.
Informacija na spletu ne more nadomestiti pogovora z zdravnikom!
Kopiranje in reproduciranje vsebin s teh spletnih strani je dovoljeno le po dogovoru z menoj.
Če na tej spletni strani ne najdete odgovorov na svoja vprašanja, lahko vsak dan POKLIČETE NA TELEFON 090 54 54 in poskusil vam bom svetovati osebno. Telefon je plačljiv! Iz omrežja Telekoma Slovenije je cena klica 2,19 €/minuto, cene iz drugih omrežij določajo njihovi operaterji. Če se ne oglasim takoj pokličite kasneje ali naslednji dan. V času praznikov in dopustov sem lahko odsoten, pokličite kasneje! Želim vam vse dobro, Iztok Lešer, dr. med., specialist psihiatrije |
MENTAL d.o.o., avtorske pravice pridržane
Izdelava spletnih strani - Spletna postajaIzdelava spletnih strani:
Spletna stran uporablja piškotke za boljše delovanje
Z brskanjem po naši spletni strani se strinjate, da lahko uporabljamo piškotke, ki so namenjeni vaši boljši uporabniški izkušnji na naši spletni strani. Za lastne potrebe analitike uporabljamo Google Analytics, ki v ta namen namesti piškotke (izbriši GA piškotke). Več o piškotkih.